Thông thường, người bệnh phải đi khám, chữa bệnh đúng tuyến mới có cơ hội được thanh toán 100% bảo hiểm y tế (BHYT). Tuy nhiên trong moo số trường hợp sau đây, dù người bệnh khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến.
1. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Đối tượng hưởng chế độ ưu tiên khi khám chữa bệnh dùng BHYT
Bảo hiểm y tế trái tuyến có thể hiểu là người người tham gia khám chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ( thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở một huyện/ thị xã khác) khi tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc tự nguyện ( trừ một số trường hợp đặc biệt).
Một số trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến:
Hiện nay chưa có quy định cụ thể nào về bảo hiểm y tế trái tuyến. Tuy nhiên, theo Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định cụ thể về bảo hiểm y tế đúng tuyến trong 6 trường hợp sau:
+ Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh tại trạm xá, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn cùng tỉnh.
+ Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến xã chuyển tuyến lên tuyến huyện
+ Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa cấp tỉnh hoặc trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
+ Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào
+ Người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh khác
+ Người tham gia BHYT đi công tác, lưu trú tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh ở nơi đó tương đương với tuyến khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
Như vậy ngoài 6 trường hợp BHYT đúng tuyến trên thì các trường hợp còn lại sẽ được coi là BHYT trái tuyến.
2. Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng BHYT?
Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến được mức hưởng bao nhiêu?
Rất nhiều người dân có thắc mắc khi khám, chữa bệnh trái tuyến thì có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
Trả lời: Người dân khi khám, chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3, điều 22, luật sửa đổi, bổ sung của Luật bảo hiểm y tế 2014.
Người có BHYT tham gia khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được BHYT thanh toán theo mức hưởng.
2.1 Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến có mức hưởng bao nhiêu?
Từ ngày 01/01/2021, mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến như sau:
+ Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh
+ Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.
2.2 Trường hợp nào khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT đúng tuyến
Một số trường hợp đặc biệt dù khám chữa bệnh trái tuyến nhưng vẫn được hưởng 100% BHYT đúng tuyến như sau:
+ Người tham gia BHYT sống tại huyện đảo, người dân tộc thiểu số, gia đình hộ nghèo, sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn
+ Người tham gia BHYT điều trị nội trú tự động đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh
+ Người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được quyền khám và chữa bệnh tại các cơ sở này trong cùng địa bàn tỉnh.
2.3 Đối tượng được hưởng BHYT đúng tuyến dù khám, chữa bệnh trái tuyến
Căn cứ theo điều 22 của luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về đối tượng được hưởng BHYT đúng tuyến dù khám chữa bệnh trái tuyến, cụ thể:
+ Đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, bệnh nhân hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ được mức hưởng là 95%
+ Đối tượng thuộc công an nhân dân, hạ sỹ quan, trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân anh hùng liệt sĩ, hộ nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng khó khăn với mức hưởng là 100%.
Nếu người tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc nhiều nhóm đối tượng với các mức hưởng khác nhau thì sẽ nhận được mức hưởng thuộc nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.
