Theo quy định những trường hợp này dù khám bệnh trái tuyến thì cũng sẽ được BHYT thanh toán ở mức cao nhất.
Hiện nay có nhiều nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi ở mức cao nhất là được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Theo đó các nhóm đối tượng này để được hưởng mức hưởng 100% BHYT cần đáp ứng một số điều kiện về việc khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến BHYT theo quy định. Cụ thể như sau:
Nhóm đối tượng hưởng 100% BHYT khi đi KCB trái tuyến
Căn cứ theo điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014. Có một số trường hợp người bệnh được hưởng 100% quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến, bao gồm:
1) Trường hợp cấp cứu.
2) Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến.
3) Người bệnh xuất trình đầy đủ thủ tục thì được hưởng 100% chi phí KCB theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến huyện, 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến trung ương. Trừ trường hợp cấp cứu.
Như vậy trong một số trường hợp người bệnh dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì cũng vẫn được hưởng BHYT ở mức 100%. Tuy nhiên người bệnh cũng cần lưu ý đến các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.
9 nhóm đối tượng hưởng 100% BHYT khi đi KCB đúng tuyến
Căn cứ vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 các đối tượng tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT 2014 sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế 100% bao gồm các nhóm đối tượng sau:
1 – Trẻ em dưới 6 tuổi.
2 – Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.
3 – Đối tượng là người thuộc hộ gia đình nghèo
Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn;
Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;
Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
4 – Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Người trên 80 tuổi được hưởng 100% BHYT khi đang được hưởng trợ cấp
Người trên 80 tuổi được hưởng 100% BHYT khi đang được hưởng trợ cấp
5 – Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang được hưởng tiền trợ cấp tuất hàng tháng.
6 – Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 – khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.
7 – Người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã
8 – Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở năm 2023 hiện tại là 1.490.000 đồng/tháng.
9 – Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.
Nếu chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám chữa bệnh của nhóm đối tượng này, nếu không đủ thì sẽ được ngân sách nhà nước hỗ trợ.
