Bảo hiểm y tế mang lại nhiều lợi ích cho người dân khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào cũng được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị.
Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh với 100% mức hưởng. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến cũng được chi trả chi phí điều trị như vậy.
Điều 23, Luật BHYT 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT 2014) quy định có 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể
1. Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách Nhà nước chi trả (quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014), bao gồm:
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
– Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:
+ Người có công với cách mạng.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
2. Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Đi khám sức khỏe.
4. Khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Khi sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Bệnh nhân điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Bệnh nhân khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
10. Bệnh nhân khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
11. Thực hiện giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
12. Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
